Del Dr. Carlo Bonaventi

Le cause più frequenti di mortalità e morbilità dopo un’emorragia subaracnoidea conseguente a rottura di un aneurisma cerebrale sono costituite dal risanguinamento e dalla ischemia cerebrale ritardata, dovuta a vasospasmo (Drake C.G., 1981).
Globalmente, la prognosi dei pazienti affetti da emorragia subaracnoidea è grave, e gli studi epidemiologici riportano una mortalità del 50-60% ed una morbilità del 20-30% (Salomon R.A., Fink M.E.. 1987).

Il risanguinamento, che classicamente era considerato la causa principale di mortalità e morbilità, con una mortalità del 70-90%, attualmente, grazie ad una più rapida diagnosi ed al ricovero in centri specialisti neurochirurgici, risulta relativamente controllabile (Rosenors J., 1987).
Secondo recenti statistiche, infatti, nei pazienti ricoverati in centri di neurochirurgia, il risanguinamento sarebbe responsabile solo del 6% delle complicanze mortali nel 7% dei pazienti e di complicanze invalidanti in una percentuale del 7% (Kassel N.F., 1985).
Se il risanguinamento si può prevenire con la terapia chirurgica. specie quella precoce, la prevenzione e la risoluzione del vasospasmo risultano scarsamente controllabili.
Al momento attuale, dunque, il vasospasmo rappresenta la complicanza più temibile di una emorragia subacnoidea.
Generalmente, il vasospasmo insorge il terzo giorno dopo il sanguinamento iniziale, progredisce dal settimo al dodicesimo giorno e poi si riduce (Sundt T.M., Whisnant J.P., 1978).
Questo fenomeno interessa il 70% dei pazienti dal punto di vista angiografico e si manifesta clinicamente nel 20-30% dei casi (Kodama M., 1980).
Le terapie fino ad ora utilizzate nella prevenzione del vasospasmo hanno dato degli scarsi risultati che inducono tutti gli “addetti al lavori” a studiare ed approfondire questo tragico problema.
Gli insuccessi terapeutici sono dovuti essenzialmente al fatto che non è ancora chiara la patogenesi del vasospasmo e non si conosce neppure se questo sia un fenomeno funzionale, dovuto ad una abnorme risposta in vasocostrizione delle arterie, o se sia primariamente dovuto ad una variazione su base
anatomica della parete vasale del tipo di una vasculopatia proliferativa (Smith R.R., 1983).
Già dal lontano 1925, Florey descrisse una vasocostrizione a carico dei vasi piali, nel gatto, mediata da stimolazioni meccaniche o elettriche.
Queste osservazioni sperimentali su modello animale, che sono state poi confermate ed estese anche ai grossi vasi posti alla base dell’encefalo, hanno poi dimostrato un’estrema variabilità nella risposta vasomotoria a seconda del vaso stimolato, della frequenza di stimolazione, e, soprattutto, a seconda della specie animale studiata (Lende R.A. i960-Gurdjian E.S.. 1961).
In quel sangue presente nello spazio subaracnoideo, fattore essenziale per lo sviluppo di vasospasmo, è stata pertanto ricercata una o più sostanze capaci di indurre, in condizioni sperimentali, vasospasmo. E così, via via, serotonina, angiotensina, noradrenalina, prostaglandine, ADP, itamina, bradichinine ed altri polipeptidi non identificati sono stati, di volta in volta, dimostrati presenti nello spazio subaracnoideo e, soprattutto, capaci di indurre vasospasmo (Raynor R B 1961-PolefskyS., 1972).
Un’analisi critica di tutti questi lavori sul vasospasmo sperimentale negli animali, ha fatto però emergere chiaramente che malgrado tutte queste sostanze siano effettivamente in grado di indurre vasospasmo, questo, nell’animale, risulta localizzato al solo sito di applicazione degli stimoli elettrici e/o meccanici, non si propaga alle parti dell’albero arterioso ed è per la più parte dei casi, di breve durata. Tutte queste caratte-
ristiche però sono completamente diverse quando il modello di studio è l’uomo.
Infatti, nell’uomo, ciò che è responsabile del danno ischemico del cervello è lo spasmo ritardato, che si sviluppa dopo 3-7 giorni dall’emorragia subacracnoidea, tende ad essere inteso, spesso coinvolge vasi distanti al sito di rottura e può durare giorni o settimane. Questo spasmo ritardato non è riproducibile con il modello animale e risulta generalmente refrattario ad una lunga serie di farmaci vasodilatanti attualmente usati.
Fatte queste doverose premesse, che dimostrano ancora una volta, se ce ne fosse bisogno, la fallacità del modello animale, io, assieme ad altri Autori, abbiamo proposto e pubblicato sulla “Rivista di Neurobiologia”, Atti del primo Convegno Nazionale di Informatica e Neuroscienze, Roma 1990, un protocollo di raccolta ed elaborazione dati dedicato allo studio specifico del problema (Caneschi S., Benaventi C., 1990).
Si tratta sostanzialmente di un metodo di tipo epidemiologico alternativo, supportato da strumenti informatici, che si basa su un’analisi dettagliata di un gran numero di variabili, anamnestiche, cliniche, laboratoristiche angiografiche, terapeutiche, che pongono il vasospasmo, assieme al risanguinamento, come targets fondamentali di osservazioni e monitoraggio al fine di proporre, poi, caso per caso, la migliore condotta terapeutica.
Risulta ovvio come un approccio in tal senso risulti sicuramente più lungo, indaginoso e difficile di quanto non sia la sperimentazione con il modello animale.
Sono peraltro del parere, ed i risultati preliminari acquisiti fino ad oggi me ne danno credito, che un tale approccio, confrontato con il modello animale risultato a tutt’oggi fallimentare, possa rendersi, nel tempo, sicuramente più premiante, confacente e realistico nei riguardi degli sperati sviluppi sul problema, affinchè, finalmente, il “modello umano” risulti una volta ogni tanto, “maestro” per gli uomini.
Bibliografia
– Caneschi S., Bonaventi C. et al.: Sviluppo di un protocollo di raccolta ed elaborazione dati per lo studio di patologie in ambito neurochirurgico.
Riv. Neurobiologia, 36 (2), 247-253, 1990
– Drake C.G.: Management of cerebral aneurysm. Stroke 12, 273, 1981
– Florey H.: Microscopica! observations on thè circulation of thè blood in thè cerebral cortex. Brain 48:43-64, 1925
– Gurdjian E.S., Thomas L.M.: Human piai circulation. Arch. Neurol. 5:111-118, 1961
– Kassel N.F. et al.: Cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoic hemorrhage. Stroke 16, 562, 1985
– Kodama N. et al.: Incidence and onset of vasospasm. In Wilkins R.H. (ed): Cerebral arterial spasm. Baltimore, William & Wilkins, 361, 1980
– Lende R.A.: Locai spasm in cerebral arteries. J. Neurosurg. 17:90-103, 1960
– Pelofsky S., Jacobson E.D., Fisher R.G.: Effects of prostaglandin Ei on experimental cerebral vasoprasm. J. Neurosurg. 36:634-639, T972
– Raynor R.B., McMurtry J.C., Poli J.L: Cerebrovascular effects of topically applied serotonin in thè cat.
Neurology 11: 190-195, 1961
– Rosenors J. et al.: Thè risk of rebieeding from ruptured intracranial aneurysms. J. Neurosurg. 67, 329, 1987
– Smith R.R. et al.: Thè angiopaty of subarachnoid hemorrhage: angiographic and morphologic correlates.
Stroke 14, 240, 1983
– Salomon R.A., Fink M.E.: Current strategies for thè management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Arch. Neurol. 44, 769, 1987
– Sundt T.M., Whisnant J.P.: Subarachnoid hemorrhage from intracranial aneurysm. Surgical management and naturai history of disease. N. Engl. J. Med. 299, 116, 1978